Rekürren ülser
Gastrik asit sekresyonun operasyondan sonra düşürülememesi rekürren ülserlere neden olabilir. Duodenal ülserlerde daha sık görülen bir durumdur.
Nonrezektif operasyon uygulanan hastalarda risk daha yüksektir. Rekürrenslerin çoğu ilk 2 yıl içinde görülür. Rekürren ülserler rezeksiyondan sonra genellikle anastomozun enterik kısmında yerleşmişlerdir. Ancak
barsakta ve midede nonrezektif operasyonun ardından eşit sıklıkta görülürler. Tanı zordur. Hastalarda tipik peptik ülser ağrısı görülebilir. Tanının doğrulanması endoskopi ile mümkün olmaktadır. N. vagusun inkomplet olarak kesilmesi en sık rekürrens nedenidir. Diğer nedenler ise
tanımlanmamış gastrinoma varlığı, yetersiz rezeksiyon, duodenal güdükte antral doku retansiyonu ve gastroenterostomiden sonra aşırı uzun afferent bacak bırakılmasıdır. Rekürren ülserlerin çoğu H2 reseptör blokörleri ile tedavi edilir. Bunlar başarılı olmazsa vagotomi ve rezeksiyon yada sadece rezeksiyon endikedir.gelmişse yada hastanın eşlik eden ciddi bir hastalığı
varsa ülserin omental yama ile kapatılması en uygun yoldur. Hasta stabilse ve sağlıklıysa ve kontami-nasyon miktarı minimalse asit azaltıcı bir prosedür güvenle yapılabilir. Bazı cerrahlar ülseri içeren plöroplasti ve trunkal vagotomiyi tercih ederken diğerleri yama kapaması ile parietal hücre vagotomisinin en uygun yol olduğunu düşünmektedirler.
BENİGN GASTRİK ÜLSER
Mide ülserleri, duodenal ülserlerden daha az sıklıkla görülürler. Yaşlı hastalarda ve erkeklerde daha sıktırlar. En sık tipi (tip 1) nonoperatif tedaviyle hızla iyileşir. Ancak tekrarlama eğilimi fazladır. Gastrik
karsinomalardan ayrımı için ileri tetkikler gereklidir. Patogenez Etyolopde mukozal savunma mekanizmasında bozulma >n plandadır. Asit pepsin salgılan ve motilite değişiklikleri neydana gelir. Tüm gastrik ülserler etyolojik olarak benzer leğildirler. Üç farklı tip vardır. Tip III benign gastrik ülser
ıreploriktiı; pllorun ilk 2 cm’si içinde bulunurlar. Etyolojileri luodenum ülserleri ile benzerdir. Toplamın %15′ini duştururlar. Tip II benign gastrik ülserler (%20) gastrik ıkışı kısmen tıkamış aktif yada iyileşmiş bir duodenal ülserle
iriikte oluşurlar. Tip III ve tip II ülserler için duodenal lser operasyonları uygundur. Benign gastrik ülserlerin n sık tipi Tip I dir. (%65), küçük kurvaturda oluşurlar, edeni küçük kurvaturda kan akımının az olmasıdır. Sık
İmayarak büyük kurvaturda bulunurlar, bu durumda îrsinomalardan ayrılmaları zor olmaktadır. Bu ülserler testinal içeriğin mideye reflüsü, mukozal dirençteki îfektler ve nonsteroidal antiimflamatuar ilaçların uzun
ireli kullanımına bağlı olarak gelişirler. Preplorik ülser nucu gastrik mukoza prolapsusu görülebilir. Tanı Gastrik ülserin klinik bulguları oldukça değişkendir, [n en sık yakınmadır. Yemekler semptomları arttırabilir, o kaybı sık bir bulgudur. Bunun yanında tamamen smptomatik gastrik ülserlerin varlığı nadir değildir, ı durumda kanama ve perforasyon ipucu olabilir.
Kesin tanısı endoskopi ile yapılabilir. Gastroskopi benign ülserlerin ayrımı yapılabileceğinden son rece önemlidir. Direkt görüntülemenin yanında
stroskopi ile multipl biyopsiler ve fırçalamalar )ilarak histolojik ve sitolojik inceleme için materyal lanabilir. Gastrik veya duedonal ülserin varlığında mideıdenum grafisinde ülser nişi (eldiven parmağı şeklinde na fazı) görül ür.Benign olduğu düşünülen lezyonlarda öncelikle operatrf tedavi endikedir. Yeterli tedaviye rağmen ;şme sağlanamıyorsa malignansi düşünülür ve
rasyon için endikasyondur.

3′ünde relaps olur. Relaps da operasyon endikasyonudur. Kanama ve perforasyon durumunda acil cerrahi müdahale gerekir. Benign Gastrik Ülserlere Uygulanan Operasyonlar Tip I benign gastrik ülser tedavisinde vagus rezeksiyonu yapılmaksızın ülseri içeren distal gastrektomi
uygulanmasıyla %96′lık bir kür oranı sağlanır. Bilroth I gastroduodenostomi ile rekonstrüksiyon yapılır. Ülser NSAID kullanımına bağlıysa trunkal vagotomi de eklenmelidir. Parietal hücre vagotomi ve ülserektominin
erken sonuçları da iyidir. Kanama ve perforasyon nedeniyle mortafile ve morbidHe duodenal ülserlerden yüksektir. Çünkü hastalar yaşlıdırlar
ve tanıda gecikilir. Operasyonun amacı ülserin eksizyonu, asit azaltıcı prosedürün gerçekleştirilmesi (distal gastrektomi yada trunkal vagotomi) ve drenaj sağlanmasıdır.
STRES EROZYONLARI:
AKUT HEMORAJİK GASTRİT
Stres ülserleri ciddi fizyolojik stres nedeniyle gelişen mide proksimalinin multipl punktathemoropk lezyonlandır. Etkili profilaksi uygulanmadığında vakaların %20′sinde hayatı tehdit eden üst gastrointestinal kanamalar görülür. Bu durum akut hemorajik gastrit olarak adlandırılır.
Patogenez
Stres ülserleri akut başlangıçlı ve multipldir-ler. Mide proksimalinde yerleştikleri için asit ve pepsin patogenezde önem taşımaktadırlar. Gastrik mukozanın otosindirime karşı korunma kapasitesi, sitoproteksiyon
bozulmuştur, intraluminal asit ve mukozal iskemi stres ülserlerinin gelişiminde önemlidir. Tanı ve Klinik Seyir Tanı kritik hasta bir kimsede üst gastrointestinal sistem kanaması başladığında akla gelir. Üst endoskopi
seçilecek tanı yöntemidir. Kanama yerini vakaların %90′ından fazlasında ortaya koyar. Nonoperatif tedavi yöntemleri önerilebilir, ancak etkisizdirler yada geçici olarak etkilidirler. Mortalité ve morbiditeleri yüksektir.
Cerrahi teda vi daha etkilidir. Tüm operatif girişimlerdekontrolün sağlanamaması ve yüksek bir yeniden kanama riski vardır. Bu nedenlerle akut hemorajik gastritin en iyi tedavi yöntemi korunmadır. En etkili
profilaksi intraluminal pH’nın kontrolüne dayanır. İntravenöz H2 reseptör blokörieri yada intragastrik asit kullanılarak intraluminal pH 5 in üzerinde tutulmaya çalışılır. Diğer korunma yöntemleri arasında 2 bileşik
yer almaktadır. Sukralfat, lezyon üzerinde geçirgen olmayan bir tabaka oluşturur.

Masif hemoraji riski olan hastalar ülser kraterinde görülebilen damarları olan yada başvuru esnasında aktif olarak kanayan hastalardır.
Hemorajiye bağlı mortalité kanamanın büyüklüğü ve hastanın yanıtıyla orantılı olarak artar. Masif kanaması olan hastalarda mutlaka endoskopi yapılmalıdır. Bu grupta cerrahi müdahale ihtimali yüksektir. Kanama bölgesi iyi tespit edilirse operatif mortalité belirgin olarak azalır. Bunun yanında çeşitli endoskopik tekniklerle (ülsere sklerozan madde enjeksiyonu, ısı probuyla
koagülasyon, multipolar elektrokoter) kanama durdurulabilir.
Anterior duodénum duvanndaki ülserler periton boşluğuna perfore olabilir. Ciddi jeneralize abdominal ağn ani başlar. Muayenede rijit abdomen saptanır. Ayakta direkt abdomen grafisinde diafragma altında serbest hava
hastaların yaklaşık %85 inde vardır. Peıforasyonda hava sebebiyle KC matitesi kaybolabilir. Lökositoz bulunur. Bazen duodenal içeriğin periton boşluğuna dökülmesi ve sistemik olarak absorbe edilmesi nedeniyle amilaz
yüksekliği saptanabilir. Gastrik çıkış obstrüksiyonu, ülser bölgesindeki
skatrisyel skarlaşmanın sonucu olabiliı. Alternatif olarak obstrüksiyon ülser reaktivasyonuna sekonder ödeme bağlı olabilir. Ayrımı ilki operasyon gerektirdiğinden önemlidir. Klinik bulgular bulantı, dolgunluk, kusma
ve kilo kaybıdır. A ğır vakalarda belirgin dehidrasyon ve elektrolit imbalansı görülebilir. Baryumlu grafilertanıyı destekler.
Başlangıçta, midenin dekompresyonu, elektrolit ve volüm açığının kapatılması ve maksimum antiülser tedavinin verilmesi gereklidir. Obstrüksiyon sebat ederse cerrahi tedavi gerekebilir. Operatif tedavinin en son endikasyonu maksimum nonoperatif tedaviyle semptomatik rahatlama sağlanamama-sıdır. Duodenal Ülser Operasyonlan (Tablo 2.1) Günümüzde en popüler rezektif metod ösafageal hiatus ta trunkal n. vagus rezeksiyonu ile kombine edilmiş distal gastrektomidir (antrektomi). Asit salgısını en fazla
azaltan operasyondur. Gastrointestinal devamlılık gastroduodenostomi (Billroth I) yada gastrojejunostomi (Billroth II) oluşturulmasıyla sağlanır. Bu operasyonun